Anda Personil K3 ? Sering Bereaksi Seperti ini Ketika Menghadapi Kecelakaan Kerja

Reaksi Saat Menghadapi Kegagalan – Kita semua pernah mengalami kegagalan atau mengetahui kegagalan orang lain, tentu sebagai manusia kita semua pernah mengalami. Kegagalan menjadi bagian dari hidup dan proses dalam membentuk diri lebih baik ke depannya. Namun pada artikel ini kata Kegagalan bukanlah Kegagalan dalam mencapai tujuan hidup seperti Gagal Menjadi Presiden, Gagal Masuk Perguruan Tinggi yang diinginkan, Gagal membeli Handphone seri terbaru. Dalam artikel ini yang dimaksud dengan Kegagalan adalah kesalahan atau kegagalan dalam kaitan keselamatan kerja atau sering dikenal dengan human error atau human failure.

Apa yang terlintas dipikiran Anda saat melihat atau mendengar pekerja lain mengalami kegagalan sehingga terjadi kecelakaan kerja? respon yang sering muncul dalam pikiran atau ucapan kita diantaranya:

“masa begitu aja gak bisa”

“seharusnya jangan begitu?”

“bagaimana mungkin mereka tidak menyadari?”

“…bagaimana mungkin dia tidak tahu?”

“ahh..orangnya aja itu..sudah jelas aturannya kok”

Kita semua bereaksi terhadap kegagalan yang dilakukan orang lain, dan faktanya reaksi awal yang muncul justru mengarahkan pada kegagalan manusia (human error) sebagai penyebab kecelakaan yang terjadi. Kita tidak berusaha memahami apa yang terjadi di balik terjadinya kegagalan yang dilakukan pekerja yang mengalami kecelakaan, hal-hal yang mendorong pekerja melakukan aktivitas atau tindakan yang berujung pada kecelakaan, kita seolah menjadi orang yang paling tahu tentang kondisi tersebut.

“OJO RUMONGSO BISO, NANGING KUDU BISO RUMONGSO”

Ada pitutur dari Jawa yang berbunyi “OJO RUMONGSO BISO, NANGING KUDU BISO RUMONGSO”. Kata bijak atau pitutur Jawa ini memiliki arti bahwa sebagai manusia kita  diminta “Jangan Merasa Bisa, tapi Harus Bisa Merasa (ojo rumongso biso, nanging kudu biso rumongso). Mengingatkan agar kita tetap menjaga kerendahan hati, jangan merasa paling bisa, namun harus bisa merasa atau tahu diri.

Sebagai pengawas atau investigator, kita sudah mendapati hasil akhir berupa adanya kecelakaan kerja atau kerugian yang melibatkan pekerja lain. Berbeda dengan pekerja yang mengalami kecelakaan tersebut, pekerja itu melakukan aktivitas secara rutin yang mungkin saja sama dengan yang dilakukan sebelumnya yang berjalan lancar dan selamat, atau bisa juga pekerja itu tidak mendapatkan informasi yang lengkap tentang pekerjaan yang sedang dilakukan, situasi area kerja dan kebijakan-kebijakan baru dari perusahaan. Sedangkan pengawas atau tim investigator setelah mendapat informasi adanya kecelakaan akan langsung mencari tahu tantang semua yang berkaitan dengan kecelakaan atau orang yang mengalami kecelakaan.

Sidney Dekker dalam bukunya “The Field Guide to Understanding ‘Human Error'” dan “The Field Guide to Human Error Investigations” menyampaikan bahwa untuk memahami kegagalan, kita harus terlebih dahulu memahami reaksi kita terhadap kegagalan”. Pesan yang ingin disampaikan adalah untuk memahami kenapa pekerja melakukan kegagalan sehingga terjadi kecelakaan (akrab disebut dengan tindakan tidak aman), maka kita harus terlebih dahulu memahami bagaimana kita bereaksi ketika kita mendengar atau melihat kegagalan itu.

“TO UNDERSTAND FAILUR, WE MUST FIRST UNDERSTAND OUR REACTIONS TO FAILURE”

SIDNEY DEKKER

Reaksi seseorang ketika mendengar atau menganalisis kegagalan manusia dikelompokkan menjadi empat hal, yaitu retrospektif (Retrospective), proksimal (Proximal), Konterfaktual (Counterfactual), dan Menghakimi (Judgmental)

Retrospeksi (Retrospective)

Retrospeksi merupakan reaksi terhadap kegagalan dengan melihat kembali urutan kejadian secara berurutan

Sebagai pengawas atau investigator akan melakukan olah tempat kejadian kecelakaan, melihat semua prosedur kerja, mencari catatan yang berkaitan dengan pekerja yang mengalami kecelakaan, membuka kembali kasus kecelakaan yang serupa, mencatat semua runutan cerita sebelum kecelakaan terjadi yang hasil akhirnya sudah diketahui yaitu kecelakaan sedang diinvestigasi. Sehingga mudah menandai hal-hal yang ditengarai gagal dan berkontribusi pada kecelakaan (Ini terjadi pada orang yang ada di posisi outside dan hindsight pada gambar di atas)

Yang harus diingat, pekerja yang mengalami kecelakaan belum tentu mendapatkan informasi selengkap pengawas atau tim investigator. Informasinya sepotong-potong bahkan kadang tidak ada seperti gambar di atas (orang di posisi inside), kadang mendadak (“..eh kamu pindah area kerja ya..”; “eh tolong kesana, disana ada tempat baru..”), dia seperti masuk ke terowongan yang sepenggal-penggal, berkelok dan mungkin tidak ada pencahayaan yang cukup.

Proksimal (Proximal)

Proksimal merupakan reaksi yang difokuskan pada orang-orang yang paling dekat (proximal) dengan kegagalan terjadi

Investigator akan fokus kepada orang-orang yang berada paling dekat dalam konteks ruang dan waktu pada saat kecelakaan terjadi (posisi sharp end gambar di atas). Sebagian akan menganggap bahwa merekalah penyebab kecelakaan itu, jika bukan karena mereka masalah ini tidak terjadi, atau jika mereka melakukan hal yang benar maka kecelakaan ini dapat terhindarkan.

Yang perlu diingat, Untuk memahami kegagalan, kita harus memeriksa sistem yang lebih besar tempat orang-orang ini bekerja. Kita sering lupa pada bagian yang jauh dari kecelakaan (distal) yang ditunjukkan oleh Blunt End pada gambar di atas. Orang yang berada di blund end (ujung tumpul) memberikan sumberdaya untuk sharp end bekerja mencapai tujuan, tapi di waktu yang sama memberikan tekanan (“..jangan lambat ya”; “..harus efisien”, “..buat pelanggan senang..”; dan lainnya) sehingga orang-orang di posisi proksimal/sharp end melakukan kegagalan (active error), yang disebabkan oleh kebijakan orang-orang diposisi blunt end/distal (latent error)

Konterfaktual (Counterfactual)

Konterfaktual merupakan reaksi dengan melihat hal-hal yang dapat mencegah kegagalan terjadi

Investigator akan memulai menelusuri peristiwa dari kecelakaan yang sudah terjadi, kemudian menelusuri ke balakang apa saja yang mereka lewatkan sehingga kecelakaan terjadi. Jika melihat gambar di atas, ada 2 kemungkinan yang diharapkan sebagai tujuan pekerjaan (possible outcome 1 dan 2), tapi ternyata yang terjadi berbeda (actual outcome). Keseringan Investigator terlalu menyederhanakan kejadian “Kenapa tidak ke kanan (why didn’t they zig?), seharusnya bisa tidak celaka (possible outcome 1)” atau “kenapa dia tidak ke kiri (why didn’t they zag?) sehingga bisa ke possible outcome 2” .

Yang perlu diingat, kita tidak berada pada situasi yang sama dengan pekerja yang mengalami kecelakaan. Kita cenderung mengubah serangkaian peristiwa yang tidak pasti dan kompleks (sudut pandang dari orang yang mengalami kecelakaan) menjadi serangkaian pilihan yang jelas dan sederhana karena kita sudah tahu hasil akhirnya. Sehingga investigator lebih mudah berkata “seharusnya kamu begini..kalau kamu lakukan yang itu akhirnya celaka”, “seharusnya jangan manuver terlalu jauh..”.

Menghakimi (Judgmental)

Menghakimi merupakan reaksi dengan mengatakan apa yang seharusnya mereka lakukan atau yang gagal dilakukan

dengan cara pandang seperti ini “untuk menjelaskan kegagalan, kita mencari kegagalan. Untuk menjelaskan mengapa kegagalan terjadi maka perlu mencari kesalahan, tindakan yang salah, analisa yang salah, persiapan yang tidak baik, dan hal-hal yang gagal dilakukan lainnya”.

Perlu diingat, semua anggapan terhadap keputusan, penilaian, atau persepsi yang salah tadi muncul di belakang setelah ada kecelakaan terjadi. Hampir sama dengan yang sebelumnya, kita tidak berada pada posisi pekerja yang mengalami kecelakaan. Sebagai contoh ringan saat pembuatan roti/bolu berikut

“Rotinya bantet tidak mengembang, baru ditelusur ke proses pembuatan apa saja tadi yang dilakuakn si pembuat roti. Tim investigator menyimpulkan pembuat roti gagal seharusnya memberi pengembang sedikiti lebih banyak, jangan terlalu lama diaduk, waktu pemanggangan lebih lama sedikit”.

Kita sering beranggapan bahwa hasil yang buruk selalu diawali oleh proses yang buruk. Padahal tidak begitu adanya. Hal yang mencolok dari banyak kecelakaan adalah bahwa orang-orang melakukan persis seperti hal-hal yang biasanya mereka lakukan. Hal-hal yang biasanya mengarah pada kesuksesan pekerjaan dan keselamatan.

Mereka melakukan apa yang masuk akal bagi mereka saat itu mengingat indikasi situasional, tekanan operasional, dan norma organisasi yang ada pada saat itu.

Kalau kita berada pada kondisi kerja, tekanan yang sama dan sumberdaya yang sama. Bisa jadi kita juga akan melakukan hal yang sama dengan mereka.

Referensi:

• •https://satupersen.net/blog/counterfactual-thinking
• •Sidney Dekker. 2014. The Field Guide to Understanding ‘Human Error’
• •Sidney Dekker. The Field Guide to Human Error Investigations
• •https://www.linkedin.com/pulse/principles-human-performance-paradigm-human-performance

Location:

Share :