Byford Dolphin Insiden Yang Menegaskan Bahwa "Orang Terbaik Pun Bisa Salah"
Byford Dolphin – Byford Dolphin adalah anjungan minyak lepas pantai semi-submersible yang dibangun oleh Aker Engineering dari Oslo pada tahun 1974. Dengan berat 3.000 ton dan diawaki oleh 100 awak, kapal ini mampu melakukan pengeboran di perairan hingga kedalaman 460 meter. Untuk memungkinkan konstruksi dan pemeliharaan kepala sumur pada kedalaman ini, rig tersebut dilengkapi dengan sistem Saturation Diving canggih yang dibangun oleh perusahaan Perancis COMEX.
Saturation diving adalah penyelam laut dalam profesional yang turun ke kedalaman 500 kaki (152 meter) atau lebih untuk memperbaiki peralatan di anjungan minyak lepas pantai dan jaringan pipa bawah laut. Namun tidak seperti kebanyakan penyelam komersial, yang melakukan beberapa jam kerja di bawah air dan kembali ke permukaan, para penyelam akan menghabiskan waktu hingga 28 hari dalam satu pekerjaan, tinggal di ruang sempit bertekanan tinggi tempat mereka makan dan tidur di sela-sela shift.
BAGAIMANA KECELAKAAN INI TERJADI
Cara kerja alat ini adalah secara perlahan menurunkan atau menaikkan tekanan udara di dalam ruangan, dengan catatan bahwa semua ruangan harus tertutup rapat tanpa celah. Apabila tekanan dinaikkan atau diturunkan secara perlahan maka tubuh akan bisa menyesuaikan dengan baik, sebaliknya jika terjadi secara cepat maka tubuh manusia akan pecah.
Pada hari Sabtu, 5 November 1983, di mana empat penyelam kembali dari penyelaman dan keluar dari bel penyelaman ke chamber yang terkompresi. Kamar-kamar tersebut terdiri dari kamar 1 yang merupakan tempat Edwin Coward dan Roy Lucas beristirahat, dan kamar 2 dimana Bjørn Bergersen dan Truls Helevik masuk setelah bekerja. Ruang 2 (chamber 2) dihubungkan ke Diving Bell yang dipasang dan diamankan dengan klem yang dioperasikan oleh dua tender yaitu William Crammond dan Martin Saunders, mereka merupakan penyelam berpengalaman yang tahu apa yang seharusnya dilakukan. Tekanan di dalam Chamber adalah 9 atmosfer
Seorang tender berpengalaman bernama William Crammond sedang melakukan prosedur rutin di Byford Dolphin, ia baru saja menghubungkan diving bell ke ruang tamu dan dengan lancar memasukkan dua penyelam ke dalam ruang satu (chamber 1) sedangkan Dua penyelam lainnya sudah beristirahat di kamar kedua (chamber 2).
Singkat cerita, Prosedur normalnya adalah para penyelam yang masuk ke chamber harus terlebih dahulu menutup dan mengisolasi ruangan dengan menutup rapat semua pintu sehingga tender dapat menurunkan tekanan kapsul. Saat itu tekanan di chamber adalah 9 atmosfer dan akan diturunkan secara perlahan ke 1 atmosfer. Untuk menurunkan tekanan itu maka klem atara Diving Bell dengan ruangan dekompresi (chamber) harus dibuka, namun sebelum itu pintu antara Diving Bell dan ruang dekompresi harus ditutup rapat.
Namun sebelum Helevik mampu menutup pintu dengan sempurna, William Crammond membuka klem antara diving bell dan ruang dekompresi. Hal ini berujung pada ledakan pada ruang dekompresi karena perubahan tekanan yang drastis, pintu Diving Bell terlontar dan mengenai kedua tender. Sedangkan 4 penyelam yang ada di chamber langsung meninggal dan sebagian tubuh ada yang hancur.
Hasil Investigasi selanjutnya menyimpulkan bahwa kecelakaan itu disebabkan oleh Human Error. Ketika William Crammond meninggal dalam insiden tersebut, tidak diketahui alasan dia melepaskan klem sebelum pintu kamar ditutup; penyelidik menduga bahwa kombinasi kelelahan dan kebisingan dek mungkin menyebabkan miskomunikasi yang fatal. Namun, faktor kunci lainnya adalah sistem Saturation Diving itu sendiri, yang, meskipun ada rekomendasi dari regulator minyak dan gas Norwegia DNV, belum dilengkapi dengan interlock, pengukur tekanan, atau fitur keselamatan lainnya untuk mencegah ruang penyelaman terputus saat diberi tekanan. Kesalahan pada peralatan ini tidak disebutkan dalam laporan kecelakaan resmi, dan oleh karena itu keluarga penyelam yang tewas tidak menerima kompensasi finansial. Percaya bahwa penyelidikan tersebut hanya untuk menutup-nutupi.
PELAJARAN YANG DAPAT DIAMBIL
Manusia itu tempatnya salah dan lupa…to err is human…kegagalan atau kesalahan itu melekat dengan perilaku manusia, bagian hidup, sangat human being.. bahkan orang-orang terbaik pun bisa melakukan kesalahan seperti kasus Byford Dolphin..mereka adalah orang-orang berpengalaman dan sangat terlatih..namun bisa melakukan kegagalan yang sangat fatal. ini menjadi alarm bagi kita semua dan praktisi K3 bahwa human error tidak mengenal batasan, terlepas dari seberapa berpengalaman, profesionalisme, gender, suku, atau kewarganegaraannya, semua orang pasti akan melakukan kesalahan.
Untuk dapat mengelola kegagalan manusia dengan baik, yang harus dilakukan adalah bisa memahami human error dengan benar sebelum menentukan program perbaikan (Baca diartikel berikut : Human Failure). Kemudian kita harus mulai menerima fakta bahwa semua orang rentan berbuat kesalahan, bahkan orang yang terbaik sekalipun akan berbuat salah (people are fallible, and even the best people make mistakes)
Referensi:
- https://history.howstuffworks.com/historical-events/byford-dolphin-accident.htm
- https://en.wikipedia.org/wiki/Byford_Dolphin
- https://web.archive.org/web/20110720154005/http://www.fredolsen-energy.no/arch/_img/9073113.pdf
- https://www.iflscience.com/byford-dolphin-accident-how-living-under-intense-pressure-led-to-one-of-the-most-gruesome-accidents-in-history-59230
- https://www.todayifoundout.com/index.php/2021/08/the-most-gruesome-death-the-byford-dolphin-accident/
- http://www.syamsularifin.org/2021/06/mengenal-human-error-berbuat-salah.html
- Sidney Dekker. 2014. The Field Guide to Understanding ‘Human Error’
- Sidney Dekker. The Field Guide to Human Error Investigations
Post a Comment for "Byford Dolphin Insiden Yang Menegaskan Bahwa "Orang Terbaik Pun Bisa Salah""